申请机构

项目服务领域

□扶老助老服务    £关爱青少年服务   □扶残助残服务

□救助帮困服务    □社会工作服务     □其他（            ）

项目概述

（概述项目希望解决的社会问题以及计划通过何种方式达到何种目标，300字以内）

机构负责人信息

姓名及职务

联系电话

QQ

通讯地址

项目负责人信息

姓名及职务

联系电话

QQ

受益人描述

和需求分析

（清晰界定本项目的受益服务对象，并提供其数量、基本特征、具体需求或问

题状况等信息）

项目目标

（项目实施后期望取得的具体成果，要求清晰、明确、可实现、可衡量）

项目实施

计划

为满足需求，实现项目目标，计划开展的活动和服务

活动

（具体包括活动目的、形式、时间、地点、参与人数等）

活动1

活动目的：

活动形式：

活动时间：

活动地点：

参与人数：

其它：

活动2

活动目的：

活动形式：

活动时间：

活动地点：

参与人数：

其它：

活动3

活动目的：

活动形式：

活动时间：

活动地点：

参与人数：

其它：

活动4

……

项目可持续性

（分析本项目在资助期结束后持续运作的可能性）

开展以上项目服务，所需经费预算明细                                     （单位：元）

活动内容

费用明细

单价

数量

合计

备注

费用合计

申请机构承诺

本机构保证创业项目申请材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。同时按法律、法规有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应责任。

法定代表人（代理人）签字：

（机构盖章)                              年    月    日